Caja de Herramientas

Según momento

 

 

 

 

 

 

 

Hemograma

  • Al atender a una mujer al final de su gestación es importante conocer si presenta anemia puesto que este hallazgo se asocia, por un lado, con mayor riesgo de parto pretérmino y recién nacido con bajo peso al nacer31 y por el otro con mayor riesgo de shock hipovolémico posterior al parto.
  • Se considera durante la gestación anemia Hb < 11 g/dl o Hcto < 33% en el primer y tercer trimestre y Hb < 10,5 g/dl y Hcto < 32% en el segundo trimestre.
  • En promedio, la pérdida sanguínea es de 500 ml en el parto vaginal y de 1000 ml en la cesárea; valores superiores llevan a shock hipovolémico y riesgo de muerte materna. En gestantes con anemia, pérdidas menores pueden llevar a un cuadro de shock.
  • Para evitar los desenlaces adversos asociados a la anemia materna se recomienda durante la gestación suplencia con sulfato ferroso en mujeres con Hb menor a 14 g/dl y en casos de anemia severa (Hb < 4 – 6 mg/dl) transfusión sanguínea.

 

Hemoclasificación

En la atención de una gestante al final de la gestación se debe siempre verificar su grupo sanguíneo debido al riesgo que existe de aloinmunización Rh el cual puede asociarse a muerte fetal por anemia en las siguientes gestaciones.

En caso de ser una gestante Rh negativa, se debe realizar en el puerperio inmediato hemoclasificación del recién nacido y en caso de ser Rh positivo  se deberá:

  • A la puérpera: Aplicar inmunoglobulina anti-D (anti Rho) en las primeras 72 horas posparto para evitar la formación de anticuerpos contra los eritrocitos Rh positivos.
  • Al recién nacido: realizar hemograma medición de bilirrubinas y Coombs directo

 

VIH

 

 

  • Escenario

 

  • Dosificación AZT
  • Presentación: Frasco vial con 200 mg de AZT en 20 ml de solución.
  • Preparación:
  1. Verificar fecha de vencimiento.
  2. Llevar 1 ampolla de AZT a 100 ml con Dextrosa al 5% para lograr una solución de 2 mg/ml.
  3. Verificar que la solución es traslucida. Si es turbia, desechar y volver a preparar.
  • Dosis de ataque: 2 mg/kg en la primera hora (volumen a infundir es el mismo valor del peso de la gestante. Por ejemplo: si peso = 60 kg, volumen total de dosis de ataque= 60 ml).
  • Dosis de mantenimiento: 1 mg/kg/hora en infusión continua hasta pinzamiento de cordón (volumen a infundir por hora es la mitad del valor del peso de la gestante. Por ejemplo: si peso = 60 kg, volumen hora de mantenimiento = 30 ml por hora).

 

  • Inhibición de galactorrea

 

  • Profilaxis antirretroviral del Recién Nacido

La profilaxis antirretroviral neonatal debe iniciarse en las primeras 6 a 12 horas de vida

 

 

 

Sífilis

 

Hepatitis B

 

Evaluación del bienestar fetal

La evaluación del bienestar fetal tiene como objetivo identificar la acidemia hipóxica fetal cuando aún es reversible. Son pruebas indirectas e incluyen: identificar disminución del movimiento fetal (por percepción materna o visión directa en ecografía) o cambios en la fetocardia con los movimientos fetales o durante las contracciones uterinas. Las pruebas de bienestar fetal son:

 

 

Registro de movimientos fetales

Cuantificación de movimientos por parte de la gestante en un determinado tiempo.

Se considera la disminución de movimientos como una estrategia del feto comprometido para disminuir los requerimientos corporales de oxígeno [23].

En el siguiente vínculo puede descargar un documento para ayudar a la gestante en el registro de los movimientos fetales.

 

Monitoria sin estrés -NST

Registro continuo de la fetocardia (FCF) y los movimientos fetales durante 20 minutos. El riesgo de muerte fetal en la siguiente semana de una monitoria reactiva es 1-3 por cada 1000 gestaciones.

En caso de no reactividad puede utilizarse un estímulo vibroacústico (electrolaringe) firmemente aplicado al abdomen materno.

Se considera una NST REACTIVA cuando:

  • Línea de base (FCF promedio): 120-160 lpm
  • Variabilidad (diferencia entre FCF más elevada y la más baja durante un minuto): 5-25 lpm
  • Aceleraciones (elevación de la fetocardia igual o superior a 15 lpm por 15 segundos a máximo 2 minutos): al menos dos (2) en el registro.
  • Ausencia de desaceleraciones

 

Monitoria con estrés (CST)

Registro continuo de 20 minutos de la fetocardia (FCF) durante las contracciones uterinas evaluando la presencia de desaceleraciones (disminución de FCF > 15 lpm debajo de la línea de base y duración de, al menos, 15 segundos).

Las desaceleraciones se clasifican con base a su morfología y relación con la contracción:

1.Desaceleraciones precoces/tempranas (DIP I): uniformes, en espejo a la contracción (inicia y termina con la contracción). Amplitud <20-30 lpm; Descenso < 100 lpm; Duración < 2 minutos. Se relacionan con compresión cefálica en especial cuando hay ruptura de membranas. Pueden indicar hipoxia si son persistentes.

2.Deceleraciones tardías (DIP II): descenso uniforme que inicia luego del pico de la contracción con un retraso mayor de 20 segundos. Indican una respuesta vagal ante la hipoxia: cuanto más intensa es la hipoxia, mayor su amplitud. Siempre son indicadores de sufrimiento fetal.

3.Deceleraciones variables (DIP III): descenso intermitente de aspecto diferente entre sí, con un inicio y final no relacionado directamente con la contracción. Son frecuentes durante el parto. Su aparición se asocia a acidosis fetal.

La CST se considera POSITIVA cuando más del 50% de las contracciones presentan contracciones tipo DIP II o DIP III (ver imagen).

La evidencia no ha mostrado beneficio del monitoreo continuo durante el trabajo de parto en gestantes de bajo riesgo al compararlo con la auscultación intermitente de la fetocardia y, por el contrario, se asocia a un incremento de la tasa de cesáreas sin beneficio fetal24.

 

Perfil biofísico

En la actualidad se utilizan dos formas de esta prueba:

El perfil biofísico fetal clásico de Manning25 que incluye:

  • Monitoria sin estrés (NST): si reactiva à 2 puntos
  • Tono fetal: uno (1) o más episodios de movimiento de los miembros desde una posición de flexión a extensión y un rápido retorno a la flexión à 2 puntos
  • Movimientos corporales: tres (3) o más movimientos toscos del feto durante un periodo de observación de 30 minutos à 2 puntos
  • Movimientos respiratorios: un (1) movimiento respiratorio fetal mantenido durante un periodo de 30 segundos à 2 puntos
  • Líquido amniótico: si hay una reserva (bolsa) de líquido amniótico que mida al menos 1 cm según dos planos perpendiculares o que el eje vertical de la zona ecolúcida sea mayor a 2 cm à 2 puntos

Se considera indicador de hipoxia fetal un resultado de 8/10 con líquido amniótico disminuido y todas los perfiles con puntaje inferior a 8/10.

El perfil biofísico fetal modificado26 consiste en la monitoria sin estrés y el índice de líquido amniótico- ILA (suma de la medición de las mayores bolsas de LA de los cuatro cuadrantes de la cavidad uterina). Se considera normal si el NST es reactivo y el índice de líquido amniótico ILA es mayor a 5. Si no es así se considera anormal.

 

Manejo Trastornos Hipertensivos

Los trastornos hipertensivos del embarazo (THE) se dividen en:

  • Hipertensión arterial gestacional
  • Preeclampsia
  • Eclampsia
  • HELLP

En la atención de una gestante tenga siempre presente los factores de riesgo que incrementan la posibilidad de un THE.

Una vez se diagnostique el THE debe garantizarse la atención en el nivel de complejidad que garantice el adecuado seguimiento clínico y paraclínico.

Las mujeres con THE sin complicaciones requieren vigilancia estricta en las primeras 48 horas posparto o poscesárea y control ambulatorio entre el 5 y 7° día posparto o poscesárea.

 

  • Hipertensión arterial gestacional

Definición: hallazgo de dos registros de presión arterial (PA) > 140/90 después de semana 20 de gestación tomados en un lapso de 4 a 6 horas, con la gestante en reposo, sin antecedentes de hipertensión previa y sin presentar otros hallazgos clínicos ni paraclínicos.

Manejo:

  • Descartar preeclampsia: solicitar de inmediato proteinuria con tira reactiva con lectura automática. Si es positivo (al menos 1+), solicitar Proteína en orina de 24 horas o determinar relación Proteinuria/ Creatinuria en muestra aislada de orina.
  • Control semanal de cifras tensionales y proteinuria con tira reactiva con lectura automática (1+ = 30 mg/dL; 2+ = 40 - 100 mg/dL; 3 + = 150 - 350 mg/dL; 4+ = >500 mg/dL)
  • Sólo se iniciará antihipertensivo si PA > 150/100 para conseguir PAS entre 120 - 140 mmHg y PAD entre 80- 90 mmHg. Utilizar antihipertensivo según esquema.

 

  • Preeclampsia

Definición: desorden multisistémico caracterizado por hipertensión gestacional (PA > 140/90 luego de semana 20 de gestación) acompañada de proteinuria mayor a 300 mg/L en orina de 24 h (o Proteinuria/ Creatinuria > 30 mg/mmol en muestra aislada). La gestante puede presentar o no edema y puede presentarse también insuficiencia renal, enfermedad hepática, alteraciones neurológicas, alteraciones hematológicas o alteraciones feto placentarias27.

Manejo:

  • Debe ser liderado por especialista en obstetricia con supervisión constante (hospitalaria) para identificar incremento en las cifras tensionales o la aparición de signos de inminencia de eclampsia.
  • Requiere evaluación paraclínica para descartar HELLP. Solicitar como mínimo: hemograma completo, perfil renal (creatinina, urea y ácido úrico), LDH, conteo plaquetario, electrolitos, perfil hepático (AST, ALT y bilirrubinas).
  • El momento de desembarazar sólo tomará en cuenta la posibilidad de maduración pulmonar si la edad gestacional es mayor de 24 semanas y menor de 34 semanas (2 dosis de Betametasona 12 mg IM cada 24 horas).
  • Sólo se iniciará antihipertensivo si PA > 150/100 para conseguir PAS entre 120 - 140 mmHg y PAD entre 80- 90 mmHg. Utilizar antihipertensivo según esquema.
  • Si la PA > 160/110 se iniciará Sulfato de Magnesio

 

  • Eclampsia

Definición: aparición de convulsiones tónico-clónicas generalizadas y complejas durante el curso clínico de preeclampsia en una gestante o puerpera sin antecedente de epilepsia.

El episodio convulsivo suele ser antecedido por signos de vasoespasmo como son: cefalea (dolor de cabeza), visión borrosa o amaurosis (ceguera) súbita, fosfenos (visión de luces), tinitus (pitidos en oídos) o epigastralgia (dolor en la boca del estómago).

Manejo:

  • El manejo es SIEMPRE intrahospitalario liderado por especialista en obstetricia.
  • Asegurar reposo absoluto, no estímulos, oxígeno por cánula nasal o máscara facial, dos (2) vías venosas y sonda vesical a cistoflo.
  • Requiere siempre manejo con Sulfato de Magnesio 
  • Desembarazar de inmediato así no haya madurez pulmonar.
  • Sólo se iniciará antihipertensivo si PA > 150/100 para conseguir PAS entre 120 - 140 mmHg y PAD entre 80- 90 mmHg. Utilizar antihipertensivo según esquema.

 

 

Antihipertensivos en THE :  Los antihipertensivos sólo se inician cuando la PA > 150/100.

El esquema sugerido es el siguiente27:

 

 

Manejo del Sulfato de Magnesio

En el manejo de la preeclampsia grave, la inminencia de eclampsia o en la eclampsia se utiliza el Sulfato de Magnesio siguiendo el esquema siguiente27:

  • Dosis

Carga: 4 g IV en 30 minutos (diluir 2 ampollas de Sulfato de Magnesio al 20% en 250 cc de cristaloides)

Mantenimiento: 1 g/hora x 24 horas (diluir 6 ampollas de Sulfato de Magnesio al 20% en 500 cc de cristaloides, pasar la mezcla a 47 cc/hora).

–En caso que ocurra la convulsión o no se controle el episodio convulsivo, se debe asegurar vía aérea y administrar un segundo bolo de sulfato de magnesio: 2 g IV en 20 minutos y administrar dosis de mantenimiento de 2 g/h.

  • Monitoreo:

–Control estricto de líquidos administrados y eliminados.

–Siempre colocar sonda vesical con cistoflo para cuantificar gasto urinario (mantener diuresis > 1 cc/kg/hora)

–Vigilar signos de toxicidad del sulfato de Magnesio mediante monitoreo de gasto urinario, frecuencia respiratoria y reflejos musculotendinosos.

–En caso de toxicidad utilizar gluconato de calcio: 10 mL de solución al 10% vía intravenosa evaluando dosis respuesta.

 

  • HELLP

Definición: síndrome que se manifiesta a partir de la alteración endotelial generada por la preeclampsia en la mujer gestante. Puede presentar como complicaciones: falla hepática, coagulopatía y falla orgánica múltiple. Los criterios diagnósticos para el síndrome HELLP son los siguientes:

  • Plaquetas <150.000/mm3
  • AST y/o ALT >70 UI/L
  • LDH >600 UI/L

Manejo:

  • El manejo es SIEMPRE intrahospitalario liderado por especialista en obstetricia.
  • Asegurar reposo absoluto, expandir volumen plasmático con cristaloides.
  • Control diario de paraclínicos: hemograma completo, perfil renal (creatinina, urea y ácido úrico), LDH, conteo plaquetario, electrolitos, perfil hepático (AST, ALT y bilirrubinas).
  • Solicitar ecografía o TAC abdominal si se sospecha hematoma subcapsular hepático.
  • Si plaquetas < 20.000 transfundir plaquetas antes de desembarazar.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

APTA

Una forma simple de verificar el bienestar del binomio madre-hija/a durante el trabajo de parto es utilizando el acrónimo APTA que significa:

 

 

Variedad de posición

La variedad de posición se define como la relación que existe entre el punto de reparo de la presentación con los extremos de los principales diámetros del estrecho superior de la pelvis Anterior/Posterior/Transversa y Derecha/Izquierda).

 

Variedades de posición de la modalidad vértice


Continuar a: Según objetivos

24. Devane, D., Lalor, J. G., Daly, S., McGuire, W., Cuthbert, A., & Smith, V. (2017). Cardiotocography versus intermittent auscultation of fetal heart on admission to labour ward for assessment of fetal wellbeing. Cochrane Database of Systematic Reviews. Disponible en: https://doi.org/10.1002/14651858.CD005122.pub5

25. Ferreiro, R. M. (1999). PERFIL BIOFÍSICO FETAL DE MANNING Y SUS VARIANTES. Rev Cubana Obstet Ginecol, 25(2), 83–7. Disponible en: http://scielo.sld.cu/pdf/gin/v25n2/gin02299.pdf

26. Eden, R. D., Seifert, L. S., Kodack, L. D., Trofatter, K. F., Killam, A. P., & Gall, S. A. (1988). A modified biophysical profile for antenatal fetal surveillance. Obstetrics and gynecology, 71(3 Pt 1), 365-369.

27. Secretaría Distrital de Salud. Guía de trastornos hipertensivos del embarazo (2014). Bogotá. Disponible en: http://www.saludcapital.gov.co/DDS/Publicaciones/Guia%20Maternidad-Trastornos_baja.pdf

31. Kumar KJ, Asha N, Murthy DS, Sujatha M, Manjunath V. Maternal Anemia in Various Trimesters and its Effect on Newborn Weight and Maturity: An Observational Study. International Journal of Preventive Medicine. 2013;4(2):193-199. Disponible en : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3604852/

 

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