¿Qué hacer en La Guajira?

February 23 2016

Por: Pablo Andrés Martínez Silva, coordinador en Atención Primaria en Salud en Sinergias ONG.

Los medios de comunicación han tratado ya con suficiencia la problemática de La Guajira. El análisis ha pasado por distintas fases: la negación del problema, la minimización del problema, la culpabilización institucional, el reconocimiento del problema, la delegación de responsabilidades al pueblo Wayúu, las hipótesis monocausales del problema - corrupción, paramilitarismo -, y ya más recientemente, vamos dándonos cuenta de la cantidad de factores y variables que están jugando un papel en la crisis de La Guajira. Esto último, en términos de Salud Pública, significa que la situación es el resultado de múltiples determinantes - ecológicos, sociales, económicos, culturales, etc. -, por lo cual constituye un reto. 

Mi interés es pasar de los diagnósticos a las propuestas, el qué y el cómo, para enfrentar la situación de este departamento, así como de otros territorios que están en situaciones semejantes. Para ello, retomo un documento de circulación reciente del Doctorado Interfacultades de Salud Pública de la Universidad Nacional de Colombia, el cual realiza una síntesis tanto de los determinantes de la situación, así como de las líneas de acción. Allí se plantean tres de estas últimas: acciones de atención de la emergencia humanitaria, intervención intersectorial, y el desarrollo de un modelo específico de seguridad social en salud para la región. A continuación, mi visión del qué y el cómo de cada uno de los puntos. 

Atención de la Emergencia Humanitaria

Es el punto más crítico en este momento. Una vez se comenzó a difundir la noticia, múltiples organizaciones gubernamentales, no gubernamentales, religiosas, multilaterales, entre otras, corrieron al territorio, e iniciaron una intervención en múltiples áreas, de las cuales no se cuenta con ningún tipo de información. Es necesario que el departamento con la nación tenga claro quiénes están en dicha región, qué están haciendo, y cómo aportan efectivamente con soluciones. Es necesario actuar estableciendo alianzas estratégicas como forma de solución. 

Junto a este proceso, se deberá realizar la atención. Para ello propongo lo siguiente:

  • Territorializar el departamento. A lo largo de la crisis, hemos ido aprendiendo que no hay una sola Guajira sino múltiples. Ya sabemos que hay una Baja, una Media y una Alta Guajira, cada una de ellas con características ecológicas y sociodemográficas bien diferentes, las cuales implican unos retos y problemáticas particulares. Ahora bien, hay que ir más allá. Tomo como ejemplo el municipio de Manaure, el cual presenta al menos cinco territorios - El Pájaro, Musichi, la Carretera, la Sabana y el casco urbano - cada uno con características diferenciadas, que implican retos logísticos importantes. Algo semejante se encuentra en Uribia, Maicao y demás municipios. 
  • Conformar equipos interdisciplinarios acorde con el territorio. Se requiere la participación de múltiples profesionales, ya que la idea de este esfuerzo de la atención humanitaria debe ser hacer un diagnóstico no solo en salud sino muy rápido de otras cosas. A la par de médicos, enfermeras, auxiliares y nutricionistas, deberá contarse con otra serie de profesionales que permitan pensar en territorio soluciones para saneamiento básico, seguridad alimentaria, agua potable, etc. Las soluciones deben buscarse desde lo local y con la participación de la gente. 
  • Consultar y concertar. Si bien existe un afán enorme por la atención, esto no se puede hacer ignorando unas pautas mínimas de respeto y participación que tienen los pueblos indígenas. Para ello, es necesario aclarar que los niveles de consulta y concertación son diversos en el pueblo Wayúu, ya que su representatividad es diversa. Como se ha hecho mención, la unidad social base de La Guajira es la ranchería, por lo cual la autoridad familiar, base de la ranchería, es el eje central. Pero así mismo existe la agrupación por rancherías, conocida como comunidad, que cuenta con sus líderes independientes; la agrupación por comunidades, con su líder habitualmente político; y el resguardo, con las características específicas. Los equipos interdisciplinarios deberán estar en capacidad de hacer estos procesos en terreno, acorde con el alcance de su intervención. 
  • Adecuar las intervenciones. Es probablemente el reto más alto, ya que exige un pensamiento estratégico muy importante. Hay un nivel de adecuación propiamente de la intervención, que pasa por el manejo del wayúunaiki que es la lengua más hablada en la Alta Guajira; por el reconocimiento de las cosmovisiones y sus efectos sobre el tema de intervención; el reconocimiento de las particularidades del ciclo vital y los roles de cada uno de los ciclos en la cotidianidad; el papel de palabreros, mujeres, sabedores y líderes sobre las decisión de cuidado, no únicamente individual sino social; reconocimiento de dietas tradicionales y sus posibilidades nutricionales; una comunicación asertiva en la interculturalidad por parte de los equipos interdisciplinarios y la población; y el involucramiento de la población en la solución a los problemas y dificultades. En un nivel de adecuación operativo, se tiene que contemplar aspectos como el tiempo y el espacio de la intervención. En La Guajira los prestadores han optado por un modelo de brigada diaria - uno o dos días, una comunidad - que no necesariamente sirve en todas las circunstancias. Zonas como la Sabana de Manaure, Bahía Honda y Bahía Hondita en Uribia, y la transición entre esta y Nazareth, por ejemplo, requieren más de un modelo de comisión - varios días - para garantizar un desarrollo más sistemático de las acciones. 
  • Administración Estratégica. La atención humanitaria debe servir, igualmente, como una experiencia de administración de recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud. No solo procesos de financiación sino logísticos, son un excelente punto de partida para hacernos una idea de cuánto puede valer garantizar el derecho a la salud. Costos de transporte - camionetas 4x4 y carrotanques, por ejemplo -, de agentes de cuidado tradicional - piaches, parteras -, mantenimiento de brigadas y comisiones, equipos y tecnología acorde al medio - basada en energía solar o eólica, por ejemplo -, generan un reto interesante que debe ser asumido con la máxima responsabilidad. Aquí las capacidades técnicas son un punto crucial. 
  • Medidas de Apoyo. Es necesario garantizar las medidas de apoyo acorde con el balance en terreno y la adecuación. La suplementación de agua constituye un reto casi generalizado, pero no total del departamento; en zonas como el Cabo de La Vela, peces y mariscos brindan un importante aporte nutricional; los chivos y carneros se conservan en parte muy importante de rancherías y comunidades: no hay una solución única. Se debe apoyar acorde con la necesidad, con participación de la población en la definición de la estrategia más adecuada para ello, y teniendo presente la operatividad y logística. Un ejemplo de esto último es el uso de carrotanques para llevar agua en medio del desierto, los cuales con frecuencia se entierran en la arena ante las ventiscas, siendo más favorable hacer uso de camionetas o camiones de menor envergadura. 

Intervención Intersectorial con Recursos del Sistema General de Participaciones y Regalías

Concuerdo efectivamente en la proposición de la intervención intersectorial, la cual no solo es una necesidad sino una deuda pendiente con el departamento y la población. Ahora bien, esta intervención intersectorial no es únicamente un ejercicio de autoridades territoriales sino poblacional. Hay que recordar los procesos de autonomía de los pueblos indígenas, por lo cual es esencial no únicamente generar la intervención sino la capacidad local para el desarrollo de intervenciones posteriores, administración de las que ya se hagan, y veeduría y vigilancia local. La corrupción, que tanto ha llamado la atención, debe enfrentarse en este nivel, en la generación de capacidades, razón por lo cual siempre será necesario contar con lo local. 

Algunas intervenciones intersectoriales fundamentales, son:

  • Garantizar la interconexión eléctrica o disponibilidad mediante fuente alterna en el mayor número posible de rancherías del departamento. La energía es un recurso muy importante en la desalinización del agua de los pozos, en el manejo de aspectos dietarios - hervir, cocinar -, y como no decirlo, en la generación de tejido social. 
  • Garantizar el agua apta para consumo. Pozos, carrotanques y otras alternativas, deberán ir de la mano en la garantía de agua apropiada. 
  • Garantizar comunicación apropiada. Mejorar la cobertura en telecomunicaciones, bien sea mediante telefonía - celular, satelital -, radios de onda corta en comunidades y rancherías, que permitan disponer de comunicación directa con la institucionalidad. Así mismo, mejora de vías, reconociendo que en muchos casos el territorio es un reto importante para la ingeniería civil colombiana. 
  • Cadenas Productivas. Los wayúu se han caracterizado por ser una población de comercio desde tiempos inmemoriales. A la par de la producción - que implica una cadena de abastecimiento de insumos, generación de distritos de riego para cultivo, uso de tecnología apropiada al medio -, deben estar cadenas de comercialización. Los tejidos, los pescados y mariscos, y chivos y carneros, son un punto de partida de muchas cosas que se pueden explorar con la población. 
  • Educación Intercultural en los aspectos básicos, secundarios, técnicos y profesionales. Constituye un gran reto. Un porcentaje menor de los wayúu ha hecho proceso de profesionalización, los cuales deben ser aprovechados. Pero así mismo, hay procesos de formación que no contemplan que buena parte del ejercicio profesional se realizará en territorios de esta población. Es necesario incorporar unas competencias básicas en los currículos de formación. 
  • Fortalecimiento de capacidades territoriales a líderes y lideresas. Debe contemplarse la formación y generación de capacidades locales para poder administrar estratégicamente y con sentido intercultural las iniciativas, procesos, instituciones, entre otros, que la autonomía del pueblo indígena requiere. No se quiere reproducir el asistencialismo de otras épocas. 

Creo que los elementos anteriores, constituyen un punto de partida para la superación de las necesidades básicas insatisfechas, que en algunos sectores pueden ser del 90 o más por ciento, así como una acción necesaria para aumentar el índice de desarrollo humano local. 

Modelo de Seguridad Social en Salud

Los modelos de atención en salud no son algo novedoso. En Colombia, basados en el movimiento pos-conferencia de Alma Ata de 1978, se hicieron algunos avances importantes en la construcción de estos en áreas rurales dispersas, por lo cual no constituye una novedad. La novedad radica en que hay que pensarlos en virtud del actual modelo de seguridad social en salud, el cual constituye el marco del Sistema Indígena de Salud Propio e Intercultural - SISPI (Esto es un tema aún en discusión, pero el llamado Decreto Autonómico así lo expresa). 

Los modelos de cuidado de la salud implica resolver una primera pregunta: ¿Qué cuidado de la salud debe ser parte del modelo? Existen múltiples formas de cuidado. El sistema general de seguridad social en salud reconoce el sistema biomédico, el sistema tradicional y algunos complementarios. Sin embargo, no se han tomado en serio temas como el autocuidado, la autoatención, la autogestión, entre otros. 

Una vez se tiene un acuerdo social en torno a los tipos de cuidado que involucra el modelo, se debe pasar a tener algunas claridades: el contexto en el cual se operará el modelo; los agentes involucrados y sus objetivos a corto, mediano y largo plazo; las competencias de cada uno de los agentes involucrados, y las necesidades y brechas existentes a resolver en todo sentido. 

Con ello, se puede entrar a discutir propiamente la Finaciación (acceso, alcance, oferta, demanda), la Gestión (conocimiento, conflictos éticos y culturales, acción intersectorial, institucional/organizacional), Prestación, y finalmente, Seguimiento, Monitoreo y Vigilancia. Cada territorio deberá encontrar la forma que mejor armonice los elementos en pro de garantizar la Salud, y en el caso de los pueblos indígenas, el Buen Vivir.